Les dossiers thématiques

Quelles interventions ?

Généralisée dans les années 70 en URSS, notamment pour des raisons de pénurie de lunettes, la pratique d’incisions cornéennes de surface pour corriger la myopie fut ensuite reprise dans le reste de l’Europe et aux USA où elle donna naissance à la kératotomie radiaire. Cette intervention resta jusque dans la première moitié des années 90 la technique de choix pour corriger la myopie. Elle est maintenant plutôt utilisée pour certains astigmatismes myopiques. Actuellement, la technique de correction des anomalies de la réfraction la plus répandue est la kératectomie photoréactive (PKR), ou laser excimer de surface. Elle convient bien aux hypermétropies ou myopies légères (de + 4 à – 4 dioptries), avec ou sans astigmatismes. Une fois la couche superficielle de la cornée enlevée, mécaniquement ou chimiquement, le faisceau laser excimer est passé sur la cornée afin d’en modifier la courbure. L’opération se fait ambulatoirement et sous anesthésie locale. Il faut savoir cependant que, la cornée étant à vif, une douleur apparaît après l’intervention et persiste de 36 à 48 heures. La vision, trouble jusqu’à la cicatrisation de l’épithélium cornéen, s’éclaire ensuite progressivement en quelques semaines. Il arrive toutefois qu’une sensibilité exacerbée à la lumière transitoire apparaisse, de même qu’une diminution de la perception des contrastes dans la pénombre ainsi que des halos nocturnes. De plus, une gêne de la vision de loin peut se manifester pendant les premiers temps. Autre effet indésirable possible: un astigmatisme secondaire à un décentrement du faisceau laser, mais il peut s’améliorer spontanément si l’on attend assez longtemps, (jusqu’à une année après l’intervention). Enfin il arrive que l’on observe une régression du résultat, avec réapparition de la myopie, surtout pendant l’année qui suit l’opération. Elle est alors parfois accompagnée d’un phénomène dit de «haze», c’est-à-dire d’une opacification de la cornée susceptible de causer une baisse de la vision secondaire. Le laser in situ keratomileusis LASIK, lui, permet de combiner la photoablation au laser excimer, décrite précédemment, avec une découpe préalable d’une fine lamelle de cornée superficielle, appelée volet. Au cours de cette intervention, le volet est découpé, rabattu sur le côté afin que la photoablation puisse être pratiquée, puis remis en place. Elle permet de corriger des anomalies de réfraction, et notamment de myopies, plus importantes que l’opération précédente (d’une hypermétropie de + 6 dioptries à une myopie de – 10 dioptries).

Par rapport à la PKR, elle présente en outre l’avantage de favoriser une récupération fonctionnelle plus rapide: comme il n’y a pas d’abrasion de la couche superficielle de la cornée, la douleur est souvent moindre, et l’amélioration visuelle est généralement perceptible entre 24 et 48 heures plus tard. Cette opération permettrait également de diminuer les phénomènes de «haze» et de régression. Pour qu’elle puisse être pratiquée, une épaisseur minima de la cornée est toutefois indispensable. Il faut savoir également que des phénomènes d’astigmatisme irrégulier, parfois liés à l’apparition de dépôts au niveau de l’interface peuvent survenir. Autre complication possible, sérieuse et heureusement rare: la perte du capot dans les jours qui suivent l’intervention, après un traumatisme par exemple, qui risquerait de remettre le résultat final en question.

La chirurgie sans laser

Pour des myopies fortes (au-delà de – 10 dioptries), on fait actuellement de plus en plus appel à des techniques de chirurgie additive, au cours desquelles on implante une lentille de contact intra-oculaire (LCI). Selon les cas, cette dernière est fixée en avant de l’iris, sur l’iris ou encore entre l’iris et le cristallin. Cette intervention se fait ambulatoirement, sous anesthésie locale. Elle doit toutefois être pratiquée en milieu chirurgical stérile, notamment en raison du risque qui accompagne toutes les opérations intra-oculaires. Elle permet une récupération rapide de la fonction visuelle dans les heures qui suivent, et le résultat est souvent spectaculaire. Elle présente en plus l’avantage d’être réversible en cas d’insatisfaction du patient ou de résultat insuffisant. Seule ombre au tableau: il existe un risque spécifique de voir apparaître à long terme une cataracte*1, un glaucome*2 ou une opacification cornéenne, autant de complications liées à l’insertion de la lentille intra-oculaire. Pour corriger les myopies très fortes (de -20 à -30 dioptries), il est possible de combiner PKR ou LASIK et LCI. On peut également procéder à une ablation du cristallin clair avec implantation de lentille intra-oculaire secondaire. Dans la pratique, cette intervention est cependant limitée à certains cas de myopie très forte, car la perte du cristallin implique une perte totale de l’accommodation (impossibilité de passer de la vision de loin à la vision rapprochée). La chirurgie dite des anneaux intracornéens (ICRS) pourrait être une alternative pour les petites myopies (-1 à – 4 dioptries). Elle permet de modifier la cornée par l’introduction de deux anneaux de matériel synthétique dans l’épaisseur du tissu conjonctif cornéen. Son grand avantage: elle est réversible. Quant aux implants scléraux, il s’agit d’une technique visant à corriger la presbytie par l’implantation dans la sclère de 4 segments d’un matériau synthétique. Cette très jeune chirurgie, pour laquelle nous ne disposons pas encore de beaucoup de recul, est efficace dans 50 à 70% des cas à court terme.

Les anneaux intra-cornéens sont introduits sans anesthésie locale dans l'épaisseur de la cornée

Lentille de contact intra-oculaire (LCI)

*1. Cataracte: opacification du cristallin *2. Glaucome: pression intra-oculaire       trop élevée

Le pour... et le contre

À l’aube du nouveau millénaire, la chirurgie réfractive, en pleine expansion, apporte beaucoup de nouveaux espoirs. Les connaissances et les nouvelles techniques se succèdent à un rythme unique en ophtalmologie. De telles interventions comprennent cependant inévitablement des contre-indications strictes. Pas question, par exemple, d’opérer avant l’âge adulte. Autre condition sine qua non: la stabilité de l’anomalie de la réfraction. Il s’agit également auparavant d’exclure toute maladie oculaire telle que glaucome, kératocone ou uvéite, de s’assurer que le patient ne présente pas de lésions rétiniennes et qu’il ne souffre ni de diabète, ni de maladies inflammatoires. Avant de faire son choix, il faut évidemment bien considérer tous les effets secondaires possibles déjà mentionnés, et notamment le phénomène de «haze». Et ne pas oublier que, quels que soient les progrès observés dans cette branche, le risque zéro n’existe pas en chirurgie. Enfin, il faut savoir que ces interventions, dont les prix varient dans une fourchette de 2000 à 4000 francs par oeil pour la chirurgie au laser, ne sont généralement pas remboursées par les assurances. Une fois toutes les conditions optimales réunies, encore faut-il que les attentes restent réalistes ! Par exemple, cette chirurgie permet de supprimer le port des lunettes dans la vie courante dans
90 % des myopies faibles à moyennes (jusqu’à – 6 dioptries), certes, mais seulement dans 70 % des cas plus importants. Souvent une paire de lunettes – dont les verres seront alors moins forts - reste nécessaire pour assurer une vision optimale. De plus, à partir de 40 ans, une paire de lunettes de lecture est la plupart du temps indispensable. Gageons que cette branche, en pleine évolution, n’a pas fini de nous surprendre ! Pour l’heure, compte tenu des avantages et des inconvénients, de telles interventions devraient toutefois être réservées aux patients auxquels lunettes ou lentilles n’apportent pas de solution satisfaisante.